แบบคำร้องขอสนับสุนนน้ำอุปโภค-บริโภค
 
ที่
 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสุนนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยูง
      ข้าพเจ้า** อยู่บ้านเลขที่**
หมู่ที่** ตำบลห้วยยูง อำเภอเหนือคลอง จังหวัดกระบี่
เบอร์โทรศัพท์ ** อีเมล์
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน** คน
   
   
มีความประสงค์ของใช้น้ำเพื่อ :** :
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)** :
  (หมายเหตุ** ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบห้ามเว้นไว้ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
รหัสส่งข้อมูล :